Zgłoś dziecko
Dane Dziecka
Imię
Nazwisko
PESEL
Data urodzenia
Adres
Miasto/Gmina
55-200 Marcinkowice, g.Oława wiejska
55-200 Stanowice, g.Oława wiejska
55-200 Jaczkowice, g.Oława wiejska
55-200 Lizawice, g.Oława wiejska
55-200 Gać, g.Oława wiejska
55-200 Jankowice, g.Oława wiejska
55-200 Marszowice, g.Oława wiejska
55-200 Osiek, g.Oława wiejska
55-200 Zabardowice, g.Oława wiejska
55-200 Oleśnica Mała, g.Oława wiejska
55-011 Siechnice, g.Siechnice
55-011 Groblice, g.Siechnice
55-010 Kotowice, g.Siechnice
55-216 Domaniów, g.Domaniów
55-216 Wierzbno, g.Domaniów
55-216 Janków, g.Domaniów
55-200 Oława, g.Oława miejska
49-313 Lubsza, g.Lubsza
49-313 Pisarzowice, g.Lubsza
55-002 Kamieniec Wrocławski, g.Czernica
Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego:
Tak
Nie
Niepełnosprawność:
Brak Zdrowe dziecko
upośledzeni umysłowo w stopniu lekkim
niedostosowani społecznie
z zaburzeniami zachowania
zagrożeni uzależnieniem
zagrożeni niedostosowaniem społecznym
z chorobami przewlekłymi
niewidomi
słabowidzący
z niepełnosprawnością ruchową, w tym z afazją
z zaburzeniami psychicznymi
niesłyszący
słabosłyszący
upośledzeni umysłowo w stopniu umiarkowanym
upośledzeni umysłowo w stopniu znacznym
upośledzeni umysłowo w stopniu głębokim
z niepełnosprawnością sprzężoną
z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera
Inne (należy wskazać rodzaj niepełnosprawności z orzeczenia)
Inne informacje o dziecku, zdrowotne :
Rodzice/Opiekunowie prawni
E-mail
Adres kontaktowy. Na ten adres otrzymasz potwierdzenie zapisu.
Imię
Nazwisko
Telefon
PESEL
Dokument
Seria, numer
Czy adres taki sam jak dziecka?
Tak
Nie
Adres
Imię
Nazwisko
Telefon
PESEL
Dokument
Seria, numer
Czy adres taki sam jak dziecka?
Tak
Nie
Adres
Potwierdzam, że wszystkie podane w zgłoszeniu dane są prawidłowe i wyrażam zgodę na ich przetwarzenie w celu przeprowadzenia procesu rekrutacji.